ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ 15ο Ημιμαραθώνιο " Μιχάλης Κούσης "

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ 15ο Ημιμαραθώνιο " Μιχάλης Κούσης "

Η φόρμα εγγραφής είναι απαραίτητη για τη συμμετοχή σας στον ημιμαραθώνιο δρόμο των 21.1 χιλιομέτρων.

Ονοματεπώνυμο
Ονοματεπώνυμο
ΟΝΟΜΑ- Χρησιμοποιήστε Κεφαλαίους ελληνικούς χαρακτήρες
ΕΠΩΝΥΜΟ- Χρησιμοποιήστε Κεφαλαίους ελληνικούς χαρακτήρες
Παρακαλώ πληκτρολογήστε μόνο το έτος γεννήσεως- Please type in the year of Birth πχ: 1983
Διεύθυνση- Address
Διεύθυνση- Address
Κατοικίας- Home
γραμμή 2 - line 2
Τ.Κ- postal
Πόλη- city
Χώρα - Country
Φύλο - Sex
Αγώνας που θα λάβω μέρος - Race i will be Competing
Είχατε τρέξει στον προηγούμενο (14ο) Ημιμαραθώνιο "Μιχάλης Κούσης"(προαιρετικό))

Προσωπικός ρεκόρ Ημιμαραθωνίου - Personal best - (Προαιρετικό)

Σημειώστε το προσωπικό ρεκόρ που έχετε τα τελευταία 4 έτη σε Ημιμαραθώνιο Δρόμο

Προσωπικός ρεκόρ αγώνα 5 χλμ - Personal best 5km - (Προαιρετικό)

Σημειώστε το προσωπικό ρεκόρ που έχετε τα τελευταία 4 έτη σε αγώνα 5 χλμ
Μέγεθος Μπλούζας
Ομάδα αίματος - (Προαιρετικό)
Δηλώστε μόνο το τελικό κείμενο για δική σας διευκόλυνση πχ. /kousishalfmarathon
Δηλώστε μόνο το τελικό κείμενο για δική σας διευκόλυνση πχ. /kousishalfmarathon

ΠΑΚΕΤΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ * Συμμετέχω στά δρομικά αγωνίσματα του 15ου Ημιμαραθωνίου "ΜΙΧΑΛΗΣ ΚΟΥΣΗΣ" που θα διεξαχθούν το Σάββατο και την Κυριακή 21 και 22-10-2023 στο Αγρίνιο με την απόλυτη προσωπική μου ευθύνη έχοντας προβεί στις απαραίτητες ιατρικές εξετάσεις που βεβαιώνουν ότι είμαι ικανός για αθλητική αγωνιστική δραστηριότητα, παραιτούμαι από κάθε απαίτηση εναντίον του διοργανωτή για τυχόν ζημία από οποιαδήποτε αιτία και συναινώ στην ελεύθερη χρήση του ονόματος και φωτογραφικού μου υλικού σχετικού με τον αγώνα από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Για τους ανήλικους συμμετέχοντες θα ζητηθεί από τη γραμματεία του αγώνα με την παραλαβή του αγωνιστικού υλικού να υπογραφεί συγκατάθεση από τον κηδεμόνα.